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LA RICOSTRUZIONI DEI LEMBI LIBERI PER LA SUTURA DELLE PERDITE DI SOSTANZA DEI TESSUTI MOLLI

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Odontoiatra



Descrizione

La ricostruzione dei liberi per la sutura delle perdite di sostanza
dei tessuti molli a seguito pelvimandibolectomia, pelvectomia, pelviglossectomia.
Per queste ricostruzioni, disponiamo di diversi lembi liberi
vascolarizzati. Il lembo libero antibrachiale a peduncolo radiale. Questo trapianto è stato descritto da Yang Guofang, chirurgo plastico militare della regione di Shanghai nel
1978. Anche noi abbiamo riportato la tecnica in Europa, nel 1981,
durante la prima missione francese di microchirurgia nella Repubblica Popolare Cinese, da cui dipende il suo nome di
«lembo cinese» che abbiamo utilizzato in 86 casi.
Sul piano dell’anatomia e dell’embriologia, l’arteria dominante dell’avambraccio è l’arteria cubitale, anche l’arteria radiale può essere prelevata nella maggior parte dei casi senza alcuna conseguenza insidiosa.
Quando esiste l’indicazione a un lembo libero antibrachiale, diventa tassativo il divieto su questo arto di prelievi ematici, iniezioni e chemioterapia. I cateteri implantabili per chemioterapia hanno rappresentato un grande progresso in quanto permettono il rispetto del capitale venoso dei pazienti.
Prima dell’intervento viene reperita l’arteria radiale con la
palpazione e il doppler. Il test di Allen, indispensabile, è un test
comparativo. Consiste nello svuotare la mano dal sangue attraverso la costrizione di quest’ultima e a comprimere l’arteria radiale e l’arteria cubitale al polso. La pressione sull’arteria cubitale viene allora tolta e viene verificato il tempo di irrorazione del palmo della mano; la stessa manovra è allora realizzata con l’arteria radiale. Quando il palmo della mano non si rivascolarizza dopo pressione dell’arteria radiale e dell’arteria cubitale, è prudente ricostruire l’arteria radiale con un bypass (vena safena) oppure scegliere un altro trapianto. Lo scopo del test di Allen è di giudicare la qualità dell’arcata palmare.
L’arteria radiale è situata in una piega dell’aponeurosi antibrachiale;
decorre tra i muscoli lungo supinatore esternamente e grande palmare internamente. Emette rami destinati ai muscoli adiacenti e rami cutanei. Permette la vascolarizzazione dei due terzi della superficie cutanea dell’avambraccio. Le vene radiali hanno una doppia localizzazione. La rete superficiale è costituita dalla vena radiale superficiale che si continua alla piega del gomito con la vena cefalica; il circolo venoso profondo è costituito da due vene brachiali che accompagnano l’arteria radiale. I sistemi venoso profondo e superficiale hanno tra loro costantemente una vena comunicante situata al di sotto della
plica del gomito. La tecnica:
• All’inizio dell’intervento, il tragitto dell’arteria radiale e quello
delle vene superficiali vengono disegnati con una matita dermografica. La losanga cutanea viene centrata sulla vena radiale e non sull’arteria poiché le sofferenze di questi lembi sono di origine venosa. Il disegno della losanga cutanea dipende dalla superficie della perdita di sostanza da ricostruire.
Questo lembo è disegnato tra 4 cm sotto la piega di riflessione del gomito e 3 cm al di sopra della piega di riflessione del polso. In pratica il lembo fasciocutaneo misura 14 cm di lunghezza e 7 cm di larghezza. Occorre tener conto di una retrazione del 20% dopo prelievo della losanga cutanea; dopo il posizionamento dei campi operatori, l’utilizzo del
laccio pneumatico viene realizzato raramente dai chirurghi.
La dissezione ha inizio con il margine cubitale poiché
l’aponeurosi in questa sede è più spessa. L’aponeurosi antibrachiale
dopo incisione viene fissata alla pelle con alcuni
punti separati per evitare il fenomeno di insaponatura.
Quindi è realizzata la stessa incisione sul margine prossimale
del trapianto. A questo punto, la vena radiale viene isolata e
vengono posizionati i lacci. Allo stesso modo, il nervo
muscolocutaneo, satellite della vena radiale, viene stretto con
lacci. L’incisione è quindi eseguita sul margine radiale del
trapianto e l’aponeurosi antibrachiale suturata alla cute. Viene
infine realizzata l’incisione sul bordo distale del trapianto.
L’arteria radiale e le sue due vene collaterali sono isolate e legate separatamente, quindi suddivise. È solamente in questa fase che è possibile osservare i tre rami di divisione del ramo anteriore del nervo radiale. Essi sono isolati con lacci e accuratamente rispettati.
Noi consigliamo di dissecare il trapianto dalla parte distale in direzione del tratto prossimale; è il modo certo di prelevare il trapianto in tutta sicurezza. Si devono realizzare numerose emostasi, in corrispondenza dei rami dell’arteria radiale destinate ai muscoli adiacenti tra cui il lungo supinatore esternamente e il grande palmare all’interno. Le dimensioni abituali del trapianto sono 14 cm in lunghezza e 7 cm in larghezza. Viene allora eseguita un’incisione arciforme sulla faccia anteriore dell’avambraccio per dissecare
la vena radiale superficiale, il nervo muscolocutaneo, l’arteria radiale e le sue due vene collaterali. Emostasi sono necessarie per i rami destinati ai muscoli adiacenti. Bisogna sempre ricordare che il ramo sensibile del nervo radiale bypassa il muscolo lungo supinatore sulla sua faccia profonda.
Noi consigliamo di dissecare l’arteria radiale fino in prossimità
della sua origine e di prelevare le due vene brachiali, così come la vena comunicante che realizza un’anastomosi tra queste vene e la vena radiale superficiale; e quindi prelevare la vena radiale superficiale a livello della piega del gomito dove si evidenzia la vena cefalica. Anche il nervo muscolocutaneo viene prelevato fino alla piega del gomito. Quando i vasi cervicali sono pronti, tutti questi elementi sono sezionati tra due legature. Dieci minuti prima di questo prelievo, viene iniettato un anticoagulante: eparina o eparina a basso peso molecolare (HBPM) per evitare le microtrombosi
nel trapianto. Questa è la tecnica che noi utilizziamo.
Altre tecniche sono descritte: dissezione del trapianto con i
suoi margini laterali. Il pericolo è però di eseguire la dissezione
tra la losanga cutanea e l’arteria radiale. Per i piccoli
trapianti, negli Stati Uniti abbiamo osservato i chirurghi
prelevare il trapianto dalla faccia anteriore dell’avambraccio (e
non sulla faccia anteriore esterna come noi), e realizzare un
ampio distacco della cute ulnare e radiale allo scopo di fare
una sutura cutanea tra margini senza trapianto di cute. La
cicatrice ottenuta sotto tensione presenta sempre cheloide;
• per la sutura dell’avambraccio, viene eseguita una chiusura
continua con filo a lento riassorbimento 2-0 a livello dello
strato sottocutaneo dove esiste perdita di sostanza dell’avambraccio
con fili di sutura riassorbibili, stretti. Ciò permette di
ridurre la perdita di sostanza cutanea del 20% senza inconvenienti; a livello della coscia omolaterale preparata all’inizio dell’intervento,
un innesto di cute sottile viene prelevato con superficie equivalente alla perdita di sostanza dell’avambraccio.
L’innesto di cute è suturato a livello della perdita di sostanza dell’avambraccio; una stecca antibrachiopalmare viene posizionata per 8 giorni, per garantire il trapianto. La prima medicazione viene eseguita in questa giornata;
• viene realizzato il trapianto a livello del sito ricevente. Esso è
stabilizzato localmente con alcuni punti di sutura. Le anastomosi
vascolari e nervose sono allora eseguite in microscopia con del filo 9-0. L’anastomosi venosa viene realizzata tra la vena radiale superficiale e, sia terminoterminale con il tronco venoso di Farabeuf, o direttamente sulla vena giugulare interna con anastomosi terminolaterale. L’arteria radiale viene anastomizzata in modo terminoterminale su un ramo dell’arteria carotide esterna: tiroidea superiore, linguale, facciale o, a volte, sull’arteria carotide esterna nella sua porzione terminale. Il nervo muscolocutaneo viene anastomizzato a una branca del plesso cervicale superficiale (ramo
trasverso o branca auricolare) o al nervo linguale con un’anastomosi epiperineurale.
Dopo realizzazione delle microanastomosi vascolari e nervose, la losanga cutanea antibrachiale viene suturata alla mucosa orale con fili a lento riassorbimento 2-0 oppure 3-0, con punti separati la tecnica descritta da Urken sulla ricostruzione contemporanea
della lingua e del pavimento orale deve essere
conosciuta: è il trapianto antibrachiale bilobato dopo pelviglossectomia.
Lo scopo di questo trapianto bilobato è di permettere di
separare la lingua mobile del pavimento orale, ricostruiti con
lo stesso trapianto antibrachiale. Ciò è consentito dalla ricca vascolarizzazione di questo trapianto antibrachiale. Il trapianto
antibrachiale è sottile, morbido e permette di preservare
la mobilità della lingua. Questo viene disegnato sull’avambraccio non dominante con due lobi del lato distale del trapianto; un lobo del trapianto viene utilizzato per ristabilire la forma e il volume della lingua, mentre il secondo lobo è destinato a ricostruire il pavimento orale. Le dimensioni di ogni lobo dipendono dalla superficie da ricostruire della lingua e del pavimento orale. Tessuto sottocutaneo può essere prelevato come supplemento per restaurare il volume della lingua. Quando la separazione dei due lobi cutanei diventa importante, è prudente conservare un ponte fasciocutaneo per garantire la vascolarizzazione del lobo cutaneo che non riceve i vasi radiali. Gli altri benefici del lembo libero antibrachiale sono la lunghezza e il calibro importante del peduncolo vascolare; la sensibilità di questo trapianto viene ottenuta grazie al nervo muscolocutaneo che viene anastomizzato a una branca sensitiva del plesso cervicale superficiale o al nervo linguale;
• controllo del trapianto antibrachiale. È duplice: clinico e paraclinico. Clinicamente, il controllo comporta la valutazione di colore, calore, polso capillare (la compressione illividisce il trapianto che riprende colore eliminando la compressione), l’odore nella cavità orale (che può attirare l’attenzione in caso di sofferenza parziale). Il migliore esame strumentale sembra essere il doppler che valuta molto bene
il flusso arterioso, ma anche la vena sotto forma di un rumore continuo. Le punture di trapianto non devono essere utilizzate: sono responsabili di ecchimosi inutili. Le valutazioni
biochimiche del trapianto fanno parte del campo sperimentale. L’arteriografia non è una tecnica di monitoraggio.
L’abbiamo effettuata in alcuni casi: mostra la presenza dell’arteria radiale rettilinea che termina all’improvviso, e i rami collaterali non sono visibili;
• se noi consigliamo di usare solo sei tipi di trapianti, in cui il trapianto antibrachiale, per ricostruire la maggioranza delle perdite di sostanza in oncologia otorinolaringoiatrica, per essere completi, citeremo altri trapianti utilizzati da rari chirurghi: lembo libero digiunale, lembo gastroepiploico, lembo libero scapolare, lembo libero di grande dorsale. Di fatto, il trapianto antibrachiale è più adatto
alle ricostruzioni del pavimento orale per le sue molte
qualità: morbido, sottile, lungo peduncolo vascolare, nervo
sensitivo.
Losanghe cutanee o muscolari dei trapianti composti ossei sono:
• losanghe cutanee e muscolari del trapianto del perone;
• losanghe cutanee del trapianto scapolare;
• losanga cutanea della cresta iliaca;
• il trapianto osteo-fascio-cutaneo del radio.