DENTISTA.NAME


DESCRIZIONE DI UN LEMBO DI MUCOSA IUGALE (PARTE PRIMA)

Info

Category

Odontoiatra



Descrizione

Il lembo di mucosa iugale è stato descritto inizialmente nel 1965 da
Filiberti ma è Pribaz, nel 1992, che l’ha fatto conoscere
attraverso una sua pubblicazione sul Plastic and Reconstructive
Surgery per chiudere le perdite di sostanza della volta palatina.
Diversi autori lo hanno in seguito utilizzato.
Base anatomica. La distribuzione vascolare della mucosa della faccia malare interna è sovrapponibile alla vascolarizzazione del muscolo sottostante a cui serve da vettore vascolare: il muscolo buccinatore. Il muscolo buccinatore è un muscolo appiattito, localizzato nel piano malare profondo. Origina dal corpo mandibolare al di sopra della linea obliqua esterna, dall’estremità posteriore del processo alveolare del mascellare e dalla fascia orofaringea; i suoi fasci convergono verso la commissura buccale. Esso è attraversato dall’esterno all’interno Tecnica chirurgica. L’intervento inizia con la localizzazione
intraorale del decorso dell’arteria facciale con l’aiuto di una
sonda doppler. Il suo decorso è obliquo in alto e in avanti del
trigono retromolare al solco gingivolabiale in corrispondenza
del piede dell’ala delle narici.
Il disegno, tracciato con blu di metilene, è centrato su questo
tragitto. Se si ha bisogno di un lembo lungo, l’estremità del lembo è disegnata sul labbro superiore. Innanzitutto, la parte anteriore del lembo passa tra 0,5 e 1 cm posteriormente al margine libero della commissura labiale. Il lembo può essere prelevato con peduncolo inferiore (flusso anterogrado) o superiore (flusso retrogrado). La lunghezza va da 8 a 9 cm e la larghezza, da 2 cm normalmente, può arrivare fino a 4 cm.
La dissezione inizia a livello distale con un’incisione mucosa
e del muscolo buccinatore. Viene quindi reperita l’arteria facciale, legata e sezionata. Il resto dei margini del lembo è quindi inciso e la dissezione passa da distale a prossimale sul piano dell’aponeurosi orofaringea al di fuori dei vasi facciali. L’arteria facciale deve essere
strettamente giustificata in tutta la lunghezza del lembo; conviene impiegare una quota minima di fibre muscolari del buccinatore e dell’orbicolare ricoprenti quest’ultimo a livello della commissura e alla fine la dissezione; il lembo ha un rapporto di estensione sulla larghezza di 5/1. Il lembo può essere prelevato su un peduncolo mucoso che all’Istituto Gustave-Roussy, viene adoperato in modo molto regolare con minime complicanze; esso ha sostituito l’utilizzo
del lembo nasogenieno. Inoltre, sono da considerare la sua vicinanza al sito di exeresi, la sua facilità di prelievo, la sua mancanza di postumi sul sito donatore; le branche motorie del nervo facciale destinate ai muscoli peribuccali sono rispettate a condizione di passare alla base dell’arteria facciale e di asportare poco tessuto muscolare.
I suoi limiti sono quelli delle dimensioni. Alcuni pensano che questo lembo non sia compatibile con uno svuotamento sottomascellare; tuttavia, le numerose anastomosi intraiugali con gli assi vascolari temporale superficiale, mascellare interno e mentoniero così come con il plesso controlaterale e cervicale assicurano il proseguimento di un buon flusso anterogrado.
Si può sezionare successivamente o come isola vascolare ma
ponendo attenzione a conservare una base sottomucosa ampia
in modo da non compromettere il ritorno venoso. Il perno di
questo lembo è il trigono retromolare.
La tecnica del lembo a flusso retrogrado è identica ma la dissezione inizia a livello del trigono retromolare e il suo perno è situato a livello del solco gengivolabiale. Il sito donatore può essere richiuso in prima intenzione se il lembo non supera i 2 cm di larghezza.
La rotazione del lembo in direzione del pavimento si realizza molto facilmente. Si pone un problema quando il paziente ha denti propri. Sussiste il grosso rischio di ferita del lembo con i denti; conviene allora posizionare un dispositivo di protezione (piccolo rotolo di garza suturato sui denti posteriori, fisso) o, anche, è spesso preferibile sacrificare uno o più denti.
Indicazioni e limiti. Il lembo di FAMM permette di chiudere perdite di sostanza estese della mucosa del pavimento laterale ed anteriore, della lingua, del labbro e anche della volta palatina.
I suoi vantaggi sono la sua affidabilità: Pribaz, nella sua casistica di 18 casi, non riporta che una necrosi completa dal dotto di Stenone che si apre in corrispondenza del 2° molare superiore. Termina sulla commissura buccale dove le sue fibre si intrecciano con quelle dell’orbicolare. Due arterie principali garantiscono la sua vascolarizzazione. L’arteria facciale e l’arteria buccale, collaterale dell’arteria mascellare interna; inoltre, esiste una terza arteria accessoria, l’arteria alveolare posterosuperiore.
I capillari di queste tre arterie sono ampiamente anastomizzati
da arterie muscolari. Il drenaggio venoso è assicurato mediante il plesso pterigoideo e la vena mascellare interna. L’innervazione
motoria è assicurata dal nervo facciale. Questo lembo è disegnato sulla faccia dorsale o meglio sul margine linguale. Il peduncolo è posteriore in direzione della corrente arteriosa normale.
Dopo aver esposto adeguatamente la lingua con l’aiuto di un divaricatore orale o di un divaricatore del labbro di Kodak, un
filo trattore è posizionato sulla punta della lingua. Si incide il margine laterale della lingua a tutto spessore anteroposteriormente
sullo stesso lato rispetto alla perdita di sostanza separando le fibre muscolari. Le dimensioni sono in funzione della zona da riparare. La lunghezza può essere almeno tre volte maggiore della larghezza. Il lembo è trasportato sulla perdita di sostanza, la porzione inferiore è sezionata esternamente alla mucosa gengivale e la porzione superiore al pavimento orale restante. L’estremità distale può essere suturata oltre la linea mediana: la zona donatrice viene suturata per avvicinamento dei due margini della sezione. Sono state descritte delle varianti di lembo linguale.