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LE PELVIMANDIBOLECTOMIE LATERALI CON INTERRUZIONE

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Odontoiatra



Descrizione

le pelvimandibolectomie laterali con interruzione  sono interventi indicati per lesioni laterali del pavimento
orale che si associano a lisi ossea.
Come per le sedi anteriori, le pelvimandibolectomie laterali con interruzione interessano spesso una parte della lingua mobile perché è raro che una neoplasia del pavimento orale comporti una lisi della mandibola senza estendersi alla lingua.
Prima dell’esecuzione dell’intervento, è indispensabile far preparare dall’impiantologo una protesi guida in modo da minimizzare la laterodeviazione postoperatoria.
Le pelvimandibolectomie laterali con interruzione non impongono lo stesso obbligo di ripristino della continuità mandibolare rispetto alle interruzioni anteriori, sinfisarie. La tracheotomia è necessaria in tutti i casi. L'incisione cutanea
È una incisione classica arciforme, che va dalla punta del mastoide alla regione sottomentoniera.
Svuotamento linfonodale è omolaterale in queste lesioni lateralizzate.
Accesso alla zona neoplastica. Di solito, Nelle pelvimandibolectomie laterali con interruzione   non è necessario eseguire una sezione mediana del mento e del labbro inferiore, inoltre non è obbligatorio sezionare i punti di inserzione anteriori mandibolari del
muscolo digastrico;
• incisione per via endoorale della mucosa gengivomandibolare
esterna. Questa incisione è eseguita il più vicino possibile ai colletti dei denti in modo da mantenere la massima parte di tessuto di copertura che rimane a distanza dalla neoplasia.
Questa incisione deve superare ampiamente i limiti dell’exeresi;
• scollamento della faccia esterna della branca orizzontale e
dell’angolo mandibolare dall’alto in basso attraverso l’incisione
mucosa. Questo consente di risalire ampiamente il lembo cervicoiugale, evitando così la sezione labiale;
• sezione trasversale della gengiva anteroposteriormente passante dietro il canino se l’estensione tumorale lo permette, quindi all’indietro a livello della parte bassa della commissura
intermaxillare;
• resezione ossea: viene realizzata con l’aiuto di una sega
oscillante irrigando il tratto di sezione per evitare il surriscaldamento
dei tessuti. Questa sezione viene realizzata in funzione dei dati clinici e soprattutto radiologici. Più frequentemente, il tratto anteriore passa dietro al canino se l’estensione neoplastica lo consente; è leggermente orientato in basso e in avanti in modo da evitare che la sezione mandibolare crei un rilievo lesivo sotto il piano cutaneo. La
sezione ossea posteriore va dalla regione retromolare inferiore a livello della parte inferiore della branca verticale. In caso di lesione ossea massiva il sacrificio con sezione a livello del blocco osseo incisivo è molto ampio, e sezione posteriore alla parte mediana del ramo verticale delimitazione dell’area neoplastica:
C la mandibola sezionata viene trazionata in fuori e in basso mentre la lingua mobile viene trazionata all’indietro e in alto;
C si delimita la zona da resecare con l’aiuto della punta del diatermocoagulatore passando a 1 cm dalla neoplasia. E' comodo iniziare questo perimetro a livello del pavimento anteriore, dal quale continuare sulla lingua mobile e terminare unendo la lingua alla mucosa retromolare già incisa. Exeresi della neoplasia
Si inizia con la resezione anteriore di accesso incidendo la mucosa del pavimento anteriore dall’esterno all’interno per raggiungere la lingua, quindi incidendo trasversalmente l’intero pavimento buccale e il muscolo miloioideo.
Quindi, è chiaro che, nelle pelvimandibolectomie laterali con interruzione l’exeresi è condotta anteroposteriormente incidendo
più o meno la lingua. Molto spesso la sezione asporta circa
1 cm del bordo della lingua passando al di fuori delle fibre del
muscolo genioglosso e approfondendosi nelle fibre più esterne
del muscolo genioioideo.
Posteriormente, il pezzo è ben trazionato al di fuori, si realizza la sezione trasversale del segmento linguale da un bordo all’opposto, quindi la base del pilastro anteriore viene incisa così come l’insieme dei muscoli stiloglosso e stilofaringeo.
Il pezzo viene liberato per sezione degli ultimi punti d’inserzione
dei muscoli sopraioidei e dei muscoli pterigoidei alla porzione inferiore della branca verticale. L’insieme di questa sezione per liberare il pezzo viene eseguito progressivamente realizzando un’emostasi accurata con l’elettrocoagulazione per i vasi molto piccoli e con delle legature o clip per gli altri. I limiti di questa dissezione sono costantemente dettati dalla visualizzazione dei limiti della neoplasia e dalla palpazione. Durante tutta la dissezione viene posta particolare attenzione al muscolo grande ipoglosso in modo da preservare al massimo le sue branche. In funzione della lesione linguale, si può essere portati a praticare un’exeresi importante di lingua mobile che può arrivare fino alla linea mediana, e posteriormente la resezione di un segmento della parte alta della base linguale. Tempo di riparazione Riparazione mucosa. Si può realizzare in funzione della gravità dell’exeresi, delle abitudini del chirurgo e dello stato generale del paziente per:
• avvicinamento e sutura dei margini della mucosa linguale
con la mucosa del margine gengivomandibolare esterno;
• lembo locale della faccia malare interna;
• lembo sottoioideo;
• lembo muscolare o muscolocutaneo di grande pettorale o di
grande dorsale;
• lembo libero antibrachiale; evitare la limitazione dei movimenti della lingua, suturare la mucosa del pavimento lasciando una parte della ghiandola sublinguale non ricostruita; l’epitelizzazione di questa è in genere rapida e il risultato funzionale è perfetto.
Quando la perdita di sostanza mucosa è più importante, la
sutura mucosa di base provoca una limitazione dei movimenti
della lingua e rende la riabilitazione odontoiatrica impossibile se
si tratta di una PMSI.
Sono allora possibili due opzioni:
• sia la realizzazione di una sutura mucosa tra margini e poi in
un secondo tempo, 6-8 mesi dopo, la realizzazione di un innesto di cute totale sulla fibromucosa spessa ricoprendo la porzione di sezione ossea: questa tecnica ha il merito della semplicità, di abbreviare il primo intervento e anche di permettere un ripristino protesico più facile;
• sia di realizzare un lembo. Le tecniche sono molte. Esse sono
realizzate, a partire sia da mucosa, sia da cute.