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LE PELVIMANDIBOLECTOMIE LATERALI SENZA INTERRUZIONE E CON INTERRUZIONE.

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Odontoiatra



Descrizione

Le pelvimandibolectomie laterali  sono indicate per neoplasie del pavimento buccale laterale a distanza della linea mediana. Tracheotomia Si esegue in intubazione. Tempo linfonodale. Essendo la lesione laterale, lo svuotamento è unilaterale con un’incisione arciforme che va dalla punta del mento alla regione sottomastoidea. Tempo di exeresi Gli schemi dei disegni di incisione mucosi e della resezione variano a seconda che si tratti di una pelvimandibolectomia laterale senza interruzione o di una glosso-pelvimandibolectomia senza interruzione.
Accesso e resezione della sezione ossea.     
L’incisione cutanea dello svuotamento è sufficiente. Non sussiste la necessità, di solito, di incidere il mento e il labbro. Si incide il periostio lungo la cresta basilare della mandibola. Dopo aver scostato il labbro, si incide la mucosa della faccia esterna della mandibola più in alto possibile sulla gengiva o a filo degli alveoli dalla regione degli incisivi fino alla regione molare. Si procede in seguito allo scollamento della faccia esterna della mandibola nella sua metà superiore. Poi si crea una sezione sottomandibolare laterale con la sega oscillante dalla porzione dell’incisivo fino alla regione retromolare. Questa sezione ossea deve passare sotto gli apici dentari o viene realizzata dopo avulsione di denti.
Questa sezione viene realizzata avendo cura che sia poco pendente a ogni estremità. Ci si può aiutare, per terminare la persistenza di tutta l’altezza della metà esterna della mandibola.
Ciò obbliga a ridurre il margine alveolare esterno, rendendo molto più fragile la mandibola e correndo il rischio di una frattura secondaria.
 Pelvimandibolectomie con interruzione. 
Questo tipo di intervento viene eseguito quando si ha un interessamento osseo clinico o radiologico. Clinicamente, la presenza di un interessamento del margine alveolare o una mobilità dentaria sono fattori a favore di una lesione ossea.
L’importanza del sacrificio osseo dipende dalle evidenze radiologiche;
bisogna ricorrere alla TC per studiare la componente corticale e alla risonanza magnetica (RMN) per avere una buona analisi della midollare. Non essendo possibile l’esame istologico estemporaneo sull’osso, la resezione ossea deve essere ampia.
Si distinguono, a seconda del punto di partenza della neoplasia
e delle estensioni ossee: le pelvimandibolectomie con interruzioni laterali le cui sequele ossee sono tuttavia accettabili anche senza riparazione, sia sul piano morfologico sia su quello del recupero funzionale. Le pelvimandibolectomie anteriori con interruzione, al contrario, sono responsabili di sequele maggiori sia sul piano morfologico sia su quello del recupero funzionale, devono dunque essere ricostruite. Le pelvimandibolectomie anteriori con interruzione. Più spesso sono in pratica delle pelvi-glosso-mandibolectomie
anteriori con interruzione poiché la neoplasia che è nata a
livello del pavimento buccale, quando vengono diagnosticate in
uno stadio con interessamento osseo, ha abitualmente estensioni
anche a livello della lingua. Questa estensione linguale può rimanere minima, localizzata alla faccia ventrale della lingua, autorizzando un sacrificio linguale poco rilevante; spesso in realtà, essa è già rilevante, obbligando a un sacrificio notevole della lingua mobile.
La tracheotomia si impone imperativamente.
Il tempo linfonodale è bilaterale con un’incisione su ogni
lato, arciforme, che va dalla regione sottomastoidea alla regione sottomentoniera e a questo livello un tratto orizzontale sulla
linea mediana del mento e dell’osso ioide.
Di solito, questa incisione è sufficiente al momento dell’exeresi
tumorale; a volte, può essere accompagnata da una sezione mediana del labbro. Accesso della zona di exeresi, comporta:
• un accesso inferiore, per incisione dei punti di inserzione
anteriori dei ventri anteriori dei due muscoli digastrici se non
sono invasi;
• un accesso superiore, con incisione della mucosa esterna, o
appena sotto il bordo gengivale, o anche al limite degli
alveoli dentali e scollamento della lamina fibrocongiuntivale
dei denti. Questa incisione esterna si estende lateralmente su ogni lato oltrepassando ampiamente la zona di resezione ossea. Quindi si scolla la faccia esterna della sinfisi e delle due branche orizzontali se non si evidenziano lesioni a questo livello, o al contrario si è obbligati a passare nei tessuti molli mentonieri. Così i lembi cervicolabiali sono largamente ribattuti al di sopra del piano dei denti individuando ampiamente tutto il campo di exeresi. Resezione ossea
• La resezione ossea è verticale; essa è eseguita con una sega
oscillante avendo l’accortezza di irrigare l’area in modo da
evitare il surriscaldamento; si può realizzare anche con la sega di Gigli. La resezione ossea viene completata con l’incisione della mucosa del tavolato interno della mandibola. Prima della resezione ossea, è indispensabile effettuare uno schema della mandibola con un ghost in metallo malleabile in modo da poter eseguire successivamente una riparazione la cui forma e dimensioni siano più vicine possibile alla mandibola rimossa. Allo stesso tempo, prima della resezione ossea, si consiglia il fissaggio dei segmenti mandibolari residui al mascellare superiore; questo è possibile solo se lo stato dei denti lo consente. È inoltre utile rilevare la distanza tra i due angoli mandibolari;
• la sezione trasversale della mucosa alveolare dei due lati viene
adattata in funzione dell’exeresi. Essa si realizza spesso posteriormente al primo premolare. Exeresi neoplastica.
• La punta della lingua è trazionata superiormente mentre la
regione sottosinfisaria viene depiazzata anteriormente e verso
l’esterno;
• resezione laterale a destra e a sinistra del pavimento procedendo
anteroposteriormente;
• resezione linguale: l’incisione inizia a livello della sua parte anteriore sotto il rilievo della punta della lingua se questa non è infiltrata o a livello della faccia dorsale. La resezione inizia dall’alto in basso e anteroposteriormente le fibre dei diversi muscoli linguali invasi (linguale superiore, ioglosso, genioglosso, genioioideo) quindi il miloioideo ed eventualmente i muscoli digastrici se sono invasi. Questa dissezione è a elevato rischio emorragico; si deve quindi agire progressivamente, realizzando l’emostasi con l’aiuto o di coagulazione dei piccoli vasi o legatura per i vasi più rilevanti. Prima di questa sezione, il reperaggio dei due nervi grande ipoglosso è indispensabile in modo da rispettare quanto più possibile le sue fibre emergenti. Chiusura e riparazione Esse sono complesse. Richiedono un tempo di ripristino della continuità ossea e un tempo di riparazione dei tessuti molli. La riparazione ossea è assicurata al meglio da un trapianto osseo microanastomizzato. Quando si tratta di un soggetto anziano o l’impiego di un lembo libero non è possibile per ragioni mediche o di tipo chirurgico, si può utilizzare una stecca
metallica spessa tipo Leibinger.
La riparazione dei tessuti molli viene eseguita al meglio con
l’aiuto di una losanga cutanea e muscolare libera prelevata allo stesso tempo del trapianto osseo.
Soltanto nei rari casi in cui si utilizza una stecca metallica i
tessuti molli sono riparati con l’aiuto di un lembo muscolocutaneo di grande pettorale.