DENTISTA.NAME


LA CHIRURGIA DEI TUMORI MALIGNI. (PARTE 1)

Info

Category

Odontoiatra



Descrizione

I tumori del cavo orale richiedono un intervento chirurgico. La parte interessata è il pavimento orale, Il trattamento del
Letto del tumore comporta sempre un tempo di exeresi e successivamente un tempo di riparazione. Il tempo
di exeresi deve essere adattato sia all’estensione del tumore sia ai tessuti molli e all’osso. Vi sono diversi tipi di exeresi in funzione delle estensioni rilevate:
• pelvectomia per via orale: è l’intervento adatto a una lesione
a distanza dal piano interno della mandibola e del muscolo
miloioideo;
• pelvimandibolectomia senza interruzione: essa è adatta ai
tumori del pavimento orale che risalgono leggermente sulla
mucosa del tavolato interno della mandibola ma senza
interessamento alveolare e senza estensione ossea;
• pelvimandibolectomia con interruzione è adatta alle lesioni
che si accompagnano a lisi ossea;
• queste exeresi esclusivamente del pavimento, o estese alla
mandibola, possono essere, in funzione delle estensioni tumorali, allargate alla lingua; si tratta allora di pelviglossectomie,
di pelvi-glosso-mandibolectomie senza interruzione, di
pelvi-glosso-mandibolectomie con interruzione;
• pelvimandibolectomia allargata quando il tumore invade i
tessuti molli del mento e della cute.
Queste exeresi portano al sacrificio di una parte più o meno
rilevante di tessuti molli; esse producono quindi sequele
notevoli (fissità della lingua in particolare), ciò impone di
assicurare una riparazione di questi tessuti molli in modo da
minimizzare le sequele funzionali. L'anestesia.
L’intervento finalizzato ad attenuare l’estensione del tumore è sempre realizzato in anestesia generale. Il
malato viene intubato non per via orale ma per via nasale in
modo da liberare al massimo lo spazio a livello del campo
operatorio. Consigliamo inoltre di eseguire una tracheotomia
prima a eccezione dei casi di exeresi molto limitate. Questa
tracheotomia viene eseguita, per il benessere del paziente, non
in anestesia locale ma in anestesia generale, con il paziente
intubato attraverso le vie naturali. Questa tracheotomia è una
garanzia di sicurezza postoperatoria perché si possono verificare
due incidenti nel postoperatorio: un edema linguale o una
emorragia orale che potrebbero avere conseguenze catastrofiche
in mancanza di tracheotomia.
Questa tracheotomia è realizzata mediante una piccola incisione orizzontale o verticale limitando al massimo gli scollamenti cervicali. Durante l’intervento e nei primi giorni, si posiziona una cannula a palloncino. Il tempo linfonodale.
È indispensabile tranne in caso di pelvectomia limitata di
salvataggio eseguita solo per via endo-orale. Il tempo linfonodale è bilaterale quando il tumore è a cavaliere della linea mediana o vi si avvicina. Nel trattamento delle lesioni limitate del terzo posteriore del pavimento buccale, lo svuotamento può essere unilaterale sapendo che sono possibili drenaggi linfatici crociati:
• lo svuotamento linfonodale rappresenta in caso di N0 uno
svuotamento cervicale superiore con esame istologico estemporaneo. Si realizza lo svuotamento delle stazioni sottomascellare (IA), sottomentoniera (IB), sottodigastrica (IIA) e
sovraomoioidea (III). Lo svuotamento viene completato in
caso di risposta positiva all’esame estemporaneo ed è sufficiente
se i tumori  sono negativi,
• in caso di linfonodo clinicamente o radiologicamente sospetto,
si esegue uno svuotamento completo modificato
asportando tutte le catene linfonodali (IA e B, IIA, IIB, III, IV, V) e conservando lo sternocleidomastoideo, la vena giugulare
interna e il nervo spinale. In caso di grosso linfonodo difficile
da asportare, la giugulare interna può essere sacrificata come
il nervo spinale. In caso di svuotamento bilaterale, è indispensabile
conservare almeno una vena giugulare interna;
• in caso di piccola neoplasia (<4 cm) superficiale N0, si può
usare la tecnica del linfonodo sentinella in modo da limitare
la procedura chirurgica. Questa tecnica richiede l’iniezione
peritumorale di un prodotto debolmente radioattivo (solfuro
di renio marcato al 99mTc). La linfoscintigrafia è eseguita con
una camera a scintillazione da 15 a 60 minuti dopo l’iniezione.
In fase perioperatoria, la localizzazione precisa del tumore sentinella comporta l’utilizzo di più di una sonda di localizzazione gamma; quando viene individuato il tumore, si pratica l’exeresi selettiva di questo avendo cura di eseguire un’incisione cutanea in modo da poter completare l’exeresi se l’esame istologico estemporaneo è positivo.