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LA CHIRURGIA ORALE. LE PELVIMANDIBOLECTOMIE INTERRUTTRICI (PARTE 2)

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Odontoiatra



Descrizione

In questo articolo continuiamo a parlare dell'accesso alla regione di exeresi.
Accesso esterno.
• Sezione delle inserzioni mandibolari del VA dei due muscoli
digastrici.
• Incisione del periostio sulla cresta basilare per tutta la lunghezza
della mandibola.
• Raschiamento sottoperiostale della faccia esterna della mandibola.
Accesso interno.
• Il labbro inferiore è reclinato con l’aiuto di due divaricatori di
Farabeuf o con dei fili di trazione translabiali.
• Viene realizzata un’incisione mucosa nella faccia esterna della
mandibola. Questa incisione viene tracciata un po’al di sotto
del limite della gengiva coinvolta, al fine di preservare qualche
millimetro di mucosa per la chiusura. Questa incisione è
localizzata vicino all’estensione tumorale che supera di 1 cm
circa.
• Raschiamento della superficie esterna della mandibola su 5 mm,
che raggiunge il raschiamento realizzato per via cervicale.
• Il lembo cutaneo di platisma è, poi, sollevato sulla pinza di
Kocher verso l’alto al di sopra del piano dentario, in modo da
esporre la totalità della mandibola. Exeresi tumorale
La mucosa della superficie interna della mandibola deve essere
sezionata in corrispondenza della zona di sezione ossea e una lama
malleabile viene collocata a partire dalla regione cervicale fino alla
cavità orale sulla faccia interna della mandibola vicino a questa
sezione ossea.
Pelvimandibolectomia laterale.
• Sezione ossea anteriore verticale che può essere situata in
avanti o indietro rispetto al forame mentoniero in funzione
dell’estensione tumorale.. Dei ganci di Gillis vengono
piazzati sulle estremità della sezione ossea, separati l’uno
dall’altro tramite sezioni delle parti molli.
• Sezione mucosa: in avanti, passa lontano dal tumore alla giunzione
tra pavimento laterale e pavimento anteriore, poi il
miloioideo e il VA del digastrico vengono recisi e la ghiandola
sublinguale viene asportata. All’interno, la sezione passa più
spesso fino all’esterno del genioglosso. Indietro, la sezione della
lingua viene eseguita da davanti in fuori tirando il pezzo verso
l’esterno, poi si seziona la base del pilastro anteriore del velo per
raggiungere l’incisione mucosa del bordo anteriore del ramo
ascendente. Se si è fatta una sezione sulla parte mediana del
ramo ascendente, la rotazione esterna della mandibola espone
la faccia interna del ramo ascendente. Lo pterigoideo interno
viene sezionato e il peduncolo dentario viene legato.
• La sezione ossea posteriore è soggetta a delle variazioni da
una parte in funzione del danno osseo causato dal tumore e,
dall’altra, in funzione dell’eventuale riparazione mandibolare.
La sezione ossea è verticale e fatta con la sega oscillante. La
linea posteriore può essere situata a livello dell’angolo o più
in alto. L’imperativo è principalmente oncologico. Non vi è alcun imperativo funzionale che giustifichi un sacrificio sistematico
di tutto il ramo ascendente. Nel caso di un danno osseo
minimo, la preservazione di tutto il ramo ascendente o di una
sua parte facilita la ricostruzione. Se il coinvolgimento osseo è
massivo, è indispensabile fare un sacrificio osseo molto largo,
non esitando a realizzare una lussazione temporomandibolare,
soprattutto se il frammento prossimale è insufficiente per consentire
il fissaggio di una placca di ricostruzione o di un lembo
libero.
• La liberazione profonda si verifica dopo l’esternalizzazione
dell’insieme del pezzo tramite la sezione degli ultimi legami dei
muscoli sopraioidei (Fig. 15D). Così, tutto il pezzo viene liberato.
A seconda del danno linguale, si può essere portati, come
nella pelvimandibolectomia laterale non interruttrice, a praticare
un’exeresi più larga della lingua mobile o, addirittura, della
parte alta della base della lingua (pelvi-glosso-mandibolectomia
interruttrice).
Le pelvimandibolectomia anteriore.
• La regione sinfisaria viene tirata in avanti e in fuori, mentre la
punta della lingua è spostata verso l’alto.
• Sezioni ossee verticali: sono realizzate, il più delle volte, davanti
ai forami mentonieri. Il frammento viene tirato verso il basso
nella regione cervicale e l’insieme della massa tumorale rimasta
solidale con questo frammento osseo viene progressivamente
svincolato tramite la sezione delle parti molli posteriori.
• Sezione mucosa pelvilinguale: l’incisione comincia nella sua
parte alta, lungo la lingua mobile e tenendosi a distanza dal
tumore. La sezione comprende le fibre dei muscoli linguali
invasi (linguale superiore, ioglosso, genioglosso, genioioideo),
poi il milioideo e il VA dei digastrici, a seconda della localizzazione
anteriore o laterale del tumore. Questa sezione è facilitata
dalla trazione e dal dondolamento in avanti e all’esterno del
frammento osseo. Questa sezione è emorragica e richiede la
legatura passo passo dei vasi incontrati e l’elettrocoagulazione
di ciascun punto emorragico.
La chiusura e riparazione. La chiusura mucosa e tessuti molli. Questa riparazione mucosa
è condizionata dalla tecnica di riparazione ossea.
La sutura endorale può essere realizzata:
• con riavvicinamento bordo a bordo riservandosi, in seguito, la
possibilità di un innesto di espansione vestibolare;
• con un possibile lembo peduncolato sull’arteria facciale cutanea
(lembo nasogenieno) o muscolomucoso (lembo di FAMM),
ma, abitualmente, le sue dimensioni ridotte in lunghezza e in
spessore non permettono la ricostruzione dei tessuti molli del
pavimento;
• con un lembo regionale peduncolato miocutaneo di grande pettorale
o di grande grande dorsale, di semplice realizzazione e
affidabile, ma, spesso, troppo voluminoso;
• con un innesto libero microanastomizzato antibrachiale.
In caso di posizionamento di un materiale sintetico tipo
stecca di Péri o di una maxiplacca di ricostruzione mandibolare
in titanio o, meglio, di un frammento di osso, è indispensabile
l’utilizzazione di un lembo muscolocutaneo (LMC) di
grande pettorale o di grande dorsale. Esso consente la riparazione
corretta della perdita di sostanza mucosa e il suo volume
assicura la restaurazione della curva mentoniera, oltre a racchiudere
il materiale in modo da evitare la sua esposizione
secondaria. Le fibre del muscolo grande pettorale devono essere
attaccate minuziosamente ai margini delle strutture muscolari
restanti.
In caso di posizionamento di un innesto osseo libero, la copertura
cutanea prelevata insieme all’innesto osseo permette di
assicurare la riparazione mucosa.
Riparazione ossea. In caso di pelvimandibolectomia anteriore,
la ricostruzione è sistematica (placca o lembo libero
preferibilmente). Le pelvimandibolectomie interruttrici laterali
si traducono in una laterodeviazione mandibolare che conduce
a una perdita dell’articolazione dentaria, a una disfunzione
dell’articolazione temporomandibolare dal lato opposto e a
un’antiestetica cavità dal lato dell’exeresi. L’esistenza di queste
sequele impone di ricorrere a mezzi di restaurazione che vanno
dalla protesi-guida al lembo libero di fibula.